Facturation des PTH (Prothèses Totales de Hanche) en MCO

La facturation des PTH (Prothèse Totale de Hanche) est un enjeu financier important pour les établissements MCO, avec des factures PTH de l’ordre souvent de plusieurs milliers d’euros à chaque fois avec des tarifs qui peuvent varier du simple au double selon les prothèses.

Les prothèses sont choisis le plus souvent d’un commun accord entre les chirurgiens et les établissements, sur la base de tarifs imposés par la sécurité sociale dont les tarifs sont régulièrement mis à jour.

La facturation d’une PTH se déroule de la manière suivante :
– Pour un séjour donné qui relève donc d’un GHS, on ajoute en saisie, hors groupeur, les différents éléments de la PTH (vis, clous, ciment, matériel) avec un code dit LPP (Liste des Produits et des Prestations) qui donne le code d’identification du matériel et le(s) nom(s) du ou des laboratoire(s) fabricant.
– Le logiciel de facturation « lit » les codes LPP, fait le rapprochement entre ces codes LPP et les tarifs associés à la date de pose de la PTH et trouve ainsi les tarifs voulus qu’il ajoute au tarif du GHS.

Commentaires :
– Les GHS pour un séjour à PTH peuvent varier du simple au double en fonction de l’âge et des co-morbidités. Le codage de ces séjours est donc particulièrement sensible.
– Il est fortement question qu’à court ou moyen terme le coût de la prothèse soit intégré aux GHS.
– Les tarifs des LPP changent très souvent dans l’année, une fois par mois minimum.
– Les tarifs des LPP étaient appelés avant les TIPS (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires)

Page de téléchargement des LPP

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La Corse obtient un coefficient géographique à 7%

Rappelons que le coefficient géographique est un coefficient qui a pour objectif de tenir compte de contraintes de certaines régions (Corse, DOM, Ile de France, Réunion) en majorant les actes ou l’activité T2A de quelques %. Idem pour les établissements SSR avec les points IVA, un établissement en Ile de France où le coefficient géographique est de 7%, le nombre de points sera augmenté de 7% (voir note FEHAP sur le sujet).

Ainsi jusqu’à maintenant en Corse ce coefficient était de 6%, donc un acte payé 100 euros sur le continent est payé 106 si il est réalisé en Corse.

Le ministre de la Santé a annonce début août que ce coefficient passerait à 7% pour la Corse (article sur le sujet)
En mars 2011, le ministère de la Santé avait annoncé une enquête sur une éventuelle revalorisation des coefficients géographiques dans les DOM : plus de nouvelles depuis.

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Le ministère du Budget publie les sanctions suite aux contrôles T2A de 2008 à 2010

Dans cette note publiée par la DNLF (Délégation nationale à la lutte contre la fraude) dépendant du Ministère du Budget et consacré à tous types de fraudes en relation avec le monde de la santé, les sanctions liées aux contrôles T2A de ces dernières années tiennent une place significative :
– en 2010, 38,7 millions d’euros de notifications d’indus et 44,9 millions d’euros de sanctions financières sur l’activité 2009 ont été récupérés
– 213 sanctions financières du contrôle externe T2A décidées par les directeurs généraux des ARS.

Cette note nous apprend que la campagne 2010 a ciblé 288 établissements dont 55% d’établissements publics et que plus de la moitié sont sanctionnables.

Fin 2010 2/3 de ces établissements avait déjà été contrôlés ce qui représente 70 000 dossiers. 25% de ces 70 000 dossiers présentaient des anomalies.

Ces chiffres montrent à l’évidence l’importante marge de progression que doivent réaliser les établissements.

A lire en particulier la page 51 du document de la DNLF.

Lutte contre la fraude – Bilan 2010

Comprendre et bien utiliser les codes CIM-10

La CIM-10 (Classification Internationale des Maladies, 10ème révision) est le fichier de référence universel pour le codage PMSI (SSR, MCO, PSY, HAD). Cette classification est maintenue par l’OMS avec des modifications françaises pour les besoins du PMSI.
La version française de référence est disponible sur le site de l’ATIH à l’adresse suivante.. La CIM-10 est disponible au format papier dans 3 volumes dont l’un, le volume 3, propose une liste de synonymes pour chaque intitulé. A ce jour, la CIM-10 complète comprend 39 752 lignes correspondant à 22 chapitres, dont 24 297 lignes rien que pour le chapitre XX (Causes externes de morbidité et de mortalité), ce chapitre XX représente donc à lui seul 61,12% de tous les codes.

Comprendre les codes de la CIM-10 :
Chaque code se lit de gauche à droite. Il comprend à minima 3 caractères : une lettre et 2 chiffres (exemple : H82) et au maximum, en France, 6 caractères. Les 3 premiers caractères définissent la catégorie du code et les 3 autres caractères, si ils existent, apportent des informations supplémentaires.
Détaillons ces 4eme, 5eme et 6eme caractères supplémentaires possibles :
– Le 4eme caractère indique une sous-catégorie. Exemple : K38.0, K38.1; K38.2; K38.3; K38.8; K38.9 pour la catégorie K38 (Maladies de l’Appendice). A noter que le point entre le 3eme et la 4eme caractère n’a pas de signification.
– Les 5eme et 6eme caractère permettent de continuer à préciser des codes (exemples : indiquer l’activité de la personne blessée au moment de l’accident, spécifier le caractère ouvert ou fermé des fractures et des plaies des organes
intracrâniens, intrathoraciques et intraabdominaux, etc…).
A partir du 5eme caractère on parle de code étendu. Dans ce cas, les 4 premiers caractères constituent le « code père » et à partir du 5eme code, on a le « code fils ».
Quand un code a un « trou » dans ses caractères (par exemple les 4 premiers caractères et uniquement le 6eme caractère), on met un « + » à la place manquante (la 5eme place dans notre exemple), car on ne peut mettre 0 qui est un caractère significatif.

Les codes interdits :
L’ATIH a décidé d’interdire certains codes de la CIM-10 pour le codage. Ces listes de codes interdits peuvent concerner le codage du PMSI MCO (codes interdits en position de DP, DR ou même DA) ou le codage du PMSI SSR (codes interdits en position de FPPC, MPou AE). La détection de ces interdictions est intégrée à la fonction de groupage qui provoquera une erreur de groupage si elle détecte un code interdit.

Dans un prochain article nous détaillerons les règles de lecture des intitulés de la CIM-10

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