Le ministère du Budget publie les sanctions suite aux contrôles T2A de 2008 à 2010

Dans cette note publiée par la DNLF (Délégation nationale à la lutte contre la fraude) dépendant du Ministère du Budget et consacré à tous types de fraudes en relation avec le monde de la santé, les sanctions liées aux contrôles T2A de ces dernières années tiennent une place significative :
– en 2010, 38,7 millions d’euros de notifications d’indus et 44,9 millions d’euros de sanctions financières sur l’activité 2009 ont été récupérés
– 213 sanctions financières du contrôle externe T2A décidées par les directeurs généraux des ARS.

Cette note nous apprend que la campagne 2010 a ciblé 288 établissements dont 55% d’établissements publics et que plus de la moitié sont sanctionnables.

Fin 2010 2/3 de ces établissements avait déjà été contrôlés ce qui représente 70 000 dossiers. 25% de ces 70 000 dossiers présentaient des anomalies.

Ces chiffres montrent à l’évidence l’importante marge de progression que doivent réaliser les établissements.

A lire en particulier la page 51 du document de la DNLF.

Lutte contre la fraude – Bilan 2010

Comprendre et bien utiliser les codes CIM-10

La CIM-10 (Classification Internationale des Maladies, 10ème révision) est le fichier de référence universel pour le codage PMSI (SSR, MCO, PSY, HAD). Cette classification est maintenue par l’OMS avec des modifications françaises pour les besoins du PMSI.
La version française de référence est disponible sur le site de l’ATIH à l’adresse suivante.. La CIM-10 est disponible au format papier dans 3 volumes dont l’un, le volume 3, propose une liste de synonymes pour chaque intitulé. A ce jour, la CIM-10 complète comprend 39 752 lignes correspondant à 22 chapitres, dont 24 297 lignes rien que pour le chapitre XX (Causes externes de morbidité et de mortalité), ce chapitre XX représente donc à lui seul 61,12% de tous les codes.

Comprendre les codes de la CIM-10 :
Chaque code se lit de gauche à droite. Il comprend à minima 3 caractères : une lettre et 2 chiffres (exemple : H82) et au maximum, en France, 6 caractères. Les 3 premiers caractères définissent la catégorie du code et les 3 autres caractères, si ils existent, apportent des informations supplémentaires.
Détaillons ces 4eme, 5eme et 6eme caractères supplémentaires possibles :
– Le 4eme caractère indique une sous-catégorie. Exemple : K38.0, K38.1; K38.2; K38.3; K38.8; K38.9 pour la catégorie K38 (Maladies de l’Appendice). A noter que le point entre le 3eme et la 4eme caractère n’a pas de signification.
– Les 5eme et 6eme caractère permettent de continuer à préciser des codes (exemples : indiquer l’activité de la personne blessée au moment de l’accident, spécifier le caractère ouvert ou fermé des fractures et des plaies des organes
intracrâniens, intrathoraciques et intraabdominaux, etc…).
A partir du 5eme caractère on parle de code étendu. Dans ce cas, les 4 premiers caractères constituent le « code père » et à partir du 5eme code, on a le « code fils ».
Quand un code a un « trou » dans ses caractères (par exemple les 4 premiers caractères et uniquement le 6eme caractère), on met un « + » à la place manquante (la 5eme place dans notre exemple), car on ne peut mettre 0 qui est un caractère significatif.

Les codes interdits :
L’ATIH a décidé d’interdire certains codes de la CIM-10 pour le codage. Ces listes de codes interdits peuvent concerner le codage du PMSI MCO (codes interdits en position de DP, DR ou même DA) ou le codage du PMSI SSR (codes interdits en position de FPPC, MPou AE). La détection de ces interdictions est intégrée à la fonction de groupage qui provoquera une erreur de groupage si elle détecte un code interdit.

Dans un prochain article nous détaillerons les règles de lecture des intitulés de la CIM-10

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Facturation en SSR des forfaits : PMS, ENT, FJA, FJR et FJL

Avec cet article traitant de la facturation de 5 forfaits très régulièrement facturés en SSR (PMS, ENT, FJA, FJR et FJL), nous poursuivons notre descriptif pratique des règles de facturation en SSR aujourd’hui et jusqu’à la mise en place complète de la T2A en SSR.

Lire ici l’article traitant des grands principes de la facturation en SSR

Ces forfaits sont à priori facturés automatiquement par les logiciels de facturation en fonction des règles propres à chacun de ces forfaits et des caractéristiques des séjours et patients concernés. Toutefois, il convient, lors de la phase de vérification des factures avant envoi aux Caisses et Mutuelles, de les vérifier.

Détaillons les règles de chacun de ces forfaits :

PMS (Majoration PMSI) : il s’agit d’un forfait facturé une fois par semaine calendaire, le dimanche, pour chaque RHS codé ET le jour de sortie si ce jour de sortie n’est pas le dimanche.
Notons que ce forfait s’applique aussi à la facturation en Psychiatrie.

ENT (Forfait d’entrée) : il s’agit d’un forfait appliqué une seule fois par séjour, à l’entrée du séjour quelque soit ce séjour. Le montant de ce forfait est défini par un avenant tarifaire propre à chaque établissement.

FJA (Forfait Journalier de Sortie, à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle) : il s’agit d’un forfait que doit payer l’assuré ou sa mutuelle à la sortie du séjour, une seule fois. Ce forfait ne s’applique toutefois que si le patient n’est pas pris en charge à 100%.

FJR (Forfait Journalier du Jour de Sortie, à la charge de la Caisse) : il s’agit d’un forfait à la sortie des séjours des assurés exonérés. Donc, à la sortie d’un séjour, soit l’établissement facture un FJA, soit un FJR. Le montant du FJR à ce jour est de 18 €.

FJL (Forfait Journalier du régime Alsace-Moselle) : il s’agit d’un forfait à la sortie des séjours uniquement pour les assurés relevant du régime Alsace-Moselle. le FJL remplace donc pour les assurés d’Alsace-Moselle le FJA ou le FJR.

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