Les Pros du PMSI : nouveau réseau social des professionnels du PMSI

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L’inscription et l’utilisation des services du réseau des Pros du PMSI sont gratuites et réservées aux professionnels du PMSI. Découvrez le fonctionnement du réseauInscrivez-vous dès aujourd’hui sur les Pros du PMSI.

RECHERCHE TIM CDI 80% POUR CLINIQUE PRIVEE SSR DANS LES BOUCHES DU RHONE

La Clinique La Chênaie est un établissement de SSR, Soins de Suite et de Réadaptation, polyvalent, de 147 lits, de statut privé. Environ 1 400 séjours sont réalisés par an.

Le PMSI est produit à partir du dossier patient (informatisé en majeure partie) sur le logiciel métier Hôpital Manager (de chez SOFTWAY MEDICAL), solution unique intégrée.

L’équipe du DIM est constitué d’un(e) TIM et d’un(e) DIM, à temps partiel.

La mission de TIM a été externalisée en 2017 à la suite du départ à la retraite de la TIM en poste depuis la mise en place du PMSI, et dans l’attente de la mise en œuvre de la nouvelle tarification (DMA). L’établissement a fait le choix de ré-internaliser cette activité dès 2018.

La fiche de poste complète à consulter.

Contact recrutement : Mme Gaelle LEBATTEUX (directrice). Email : lachenaie3@wanadoo.fr

Les 7 priorités nationales de contrôle T2A pour 2018

La DGOS vient de rendre public les priorités de contrôle T2A en MCO et HAD de 2018 portant sur l’activité 2017. Ces priorités nationales sont issues des atypies et anomalies de codage repérées lors des campagnes de contrôle précédentes et à partir des analyses statistiques des bases PMSI 2017.

# Les activités non prises en charge par l’Assurance Maladie 
= les essais cliniques, notamment de phase I et les interventions dites «de confort» pour les actes mentionnés comme non remboursables à la CCAM. 

# Le codage du diagnostic principal ou de certains actes CCAM classants 
= le non-respect des règles de codage des DP ou des actes classants ayant pour effet de classer le séjour dans un GHS mieux valorisé que celui dans lequel le séjour aurait été classé en l’absence de codage de ce DP ou de cet acte classant.

# Les séjours avec comorbidités 
C’est la priorité qui pèse le plus lourd, les CMA représentant plus de 50% de la valorisation des RSA contrôlés

# Les actes et consultations externes facturés en HDJ, à l’exclusion des GHM en « M » et en « Z »
Cette priorité nationale ne porte en 2018 que sur les prises en charge chirurgicales ou interventionnelles (GHM en C ou en K) réalisées sans nuitée.
Les hôpitaux de jour dits « médicaux », à savoir des prises en charge sans nuitée donnant lieu à un groupage en GHM en « M » ou en « Z » font l’objet d’un moratoire sur les contrôles portant sur l’activité 2017.
Ce moratoire a pour objet de laisse le temps de la finalisation des travaux de refonte de la circulaire frontière, pour ces prises en charge médicales, en vue d’une mise en œuvre en campagne 2019. Dans l’intervalle et en raison de l’incertitude qui pèse sur les critères applicables à ces HDJ de médecine, ces prises en charge ne seront donc pas contrôlées.

# Les prestations inter établissements 
= contrôle des séjours facturés à l’assurance Maladie par les établissements prestataires dans le cadre d’une prestation inter-établissements, hors exceptions au régime des prestations inter-établissements (transferts HAD vers MCO et certaines séances) et hors séjours réalisés dans le cadre des prestations inter-activités (PIA)

# LAMDA dans les établissements ex-DG 
Il est rappelé qu’à réception du courrier de l’ARS l’informant d’un contrôle T2A, un établissement ne doit plus transmettre de fichiers LAMDA sur les séjours concernés par le ciblage

# Le contrôle de structures HAD
Les contrôles seront menés sur la base des atypies en matière de séquences HAD et de combinaisons entre modes de prise en charge et diagnostics.

A lire aussi notre article « Bilan de la campagne de contrôle T2A de 2017« 

Source : Bilan des campagnes de contrôles T2A (2008 à 2017) et priorités nationales 2018 (DGOS)

Bilan de la campagne de contrôle T2A MCO de 2017

La DGOS dans le cadre de son Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée vient de publier la mise à jour de son bilan pluriannuel des contrôles T2A depuis 2008 avec les données de l’année 2017 correspondant aux contrôles sur l’activité 2016.

A retenir concernant la campagne 2017 :

# de 2008 à 2017, 2 203 établissement auront été contrôlés et 2 121 avec indus notifiés, soit un taux de 96,28%

# les 3 principales priorités nationales représentent 88,67% des séjours contrôlés et 83,14% des indus notifiés
## les séjours avec CMA = 37,11% des séjours contrôlés et 46,39% des indus notifiés
## les actes et consultations facturés en HdJ = 38,50% des séjours contrôlés et 24,70% des indus notifiés
## les codages CCAM classants et/ou DP = 13,06% des séjours contrôlés et 12,05% des indus notifiés

# 93 établissements exDGF et 66 ex OQN contrôlés 

# 32% des séjours des champs de contrôle à priori ont été effectivement contrôlés
Commentaire T2A Conseil : en se basant sur ce ratio et en calculant le nombre de séjours relevant des priorités nationales (voir article « Les 7 priorités nationales de contrôle T2A pour 2018« ), les DIM devraient donc savoir à tout moment le volume de séjours qui seront effectivement contrôlés et donc prévoir les ressources supplémentaires nécessaires à un contrôle en amont.

# Les taux de séjours contrôlés en anomalie vus des contrôleurs restent importants : 34% en ex DGF public, 43% en ex DGF privé et 30% en ex OQN (données provisoires en 2017), même s’ils baissent régulièrement. Voir le document (lien en Source) pour le détail par priorité nationale

Source : Bilan des campagnes de contrôles T2A (2008 à 2017) et priorités nationales 2018 (DGOS)

Arrêté Prestations SSR 2018 – Les nouveautés

Ce 21 avril 2018 est paru au JO l’arrêté dit de Prestations SSR pour l’année 2018.

2 nouveautés par rapport à 2017 :

# Ajout de 3 nouveaux GMT (Groupes Médico-Tarifaires) de soins palliatifs
## Le GMT 9551, associé au GME 2303A1 « Soins palliatifs, score rr <= 60 – niveau 1 », lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de santé
## Le GMT 9553, associé au GME 2303B1 « Soins palliatifs, score phy <= 12, score arr >= 61-niveau 1 », lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de santé
## Le GMT 9555, associé au GME 2303V1 « Soins palliatifs, score phy >= 13, score arr >= 61-niveau 1 », lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l’établissement et l’agence régionale de santé

Remarques T2A Conseil :
Chacun de ces 3 GME était déjà associé à 2 GMT selon que la prise en charge a lieu dans un lit dédié de SP ou pas : chacune est maintenant associé à 3 GMT.
Ces 3 GME restent les seuls GME muti-GMT pour le moment. Nul doute qu’à l’avenir d’autres GME seront aussi associés à plusieurs GMT
Techniquement, la classification dans ces nouveaux GMT se fait via la lecture de la nouvelle variable « Type d’unité spécifique » dans les RHS quand elle a la valeur 08
Nous attendons maintenant la publication de l’arrêté Tarifaire SSR 2018 pour les tarifs de ces nouveaux GMT

# Facturation possible des traitements de dialyse péritonéale
Lorsque le patient est hospitalisé, le forfait DPA (D15) ou DPCA (D16), facturés aujourd’hui en MCO et HAD, peut être facturé par la structure de dialyse, pour chaque semaine de traitement, en sus du GMT couvrant l’ensemble des prestations de séjour et de soins délivrées au patient.

.Cet arrêté entre en vigueur pour les séjours terminés à partir de la semaine 9 de 2018 (la semaine du 1er mars 2018)

Source : Arrêté du 17 avril 2018 modifiant l’arrêté du 5 mai 2017 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements mentionnés à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et pris pour l’application de l’article R. 162-34-1 du même code

Version 2018 des indicateurs de pilotage de l’activité (IPA) dans le champ MCO

Comme chaque année, suite aux évolutions de la classification des GHM et de la nomenclature des actes, les listes d’actes et les règles permettant l’identification des IPA ont été mises à jour pour l’année 2018, avec, cette année, très peu de changement par rapport à 2017.

Ajout de l’acte CCAM DELF086 « Implantation souscutanée d’un défibrillateur cardiaque avec pose d’une sonde soucutannée » à la liste des actes CCAM permettant l’identification des séjours de cardiologie interventionnelle.

La liste des actes CCAM permettant d’identifier les séjours de neurochirurgie n’a pas changé entre 2017 et 2018. De même pour la liste des actes CCAM permettant d’identifier les séjours de neuroradiologie interventionnelle.

Les règles d’identification de toutes les autres familles de séjours en lien avec les IPA n’ont pas évolué entre 2017 et 2018.

Rappels : 
# Les indicateurs de pilotage de l’activité (IPA) sont définis par le guide sur le pilotage de l’activité des établissements de santé diffusé par la circulaire N° DGOS/R5/2011/485 du 21 décembre 2011.
# Les définitions d’activités sont distinguées en quatre rubriques comprenant chacune plusieurs indicateurs :
–    A. Activités autorisées dans le champ obstétrique / néonatologie
–    B. Activités autorisées SIOS
–    C. Autres activités autorisées de médecine et chirurgie spécialisées
–    D. Médecine et chirurgie
# Ces indicateurs sont présentés dans OVALIDE MCO dans le tableau « [1.D.2.IPA] – Suivi des Indicateurs de Pilotage des Activités de soins autorisées (IPA) »

Source : Annexe IPA 2018

Réflexions sur les limites et difficultés des simulations tarifaires MCO 

Régulièrement il est demandé aux DIM de simuler les recettes MCO de toute ou partie de l’établissement en appliquant un référentiel de tarifs à une période d’activité passée. L’exemple type est, chaque année en mars-avril, la simulation de l’activité de l’année civile N-1 avec les nouveaux tarifs GHS de la campagne tarifaire de l’année en cours.

Le principe de telles simulations est à priori simple : recalculer les recettes T2A des séjours de l’année N-1 avec les tarifs GHS de l’année N.

Mais dès qu’on se penche sérieusement sur le sujet, on constate que la mise en oeuvre et, encore plus, l’interprétation des résultats obtenus sont complexes et sujets à de nombreuses erreurs.

Constats et réflexions sur le sujet :

# Première limite évidente à une telle démarche : l’hypothèse d’une activité constante et répartie dans les mêmes prises en charge d’une année sur l’autre. Pour de nombreux établissements, c’est une hypothèse très forte. On privilégiera alors des simulations par GA (Groupe d’activité) ou RGHM avec éventuellement un coefficient correctif « maison » fabriqué à partir de l’évolution d’activité de ces périmètres sur 2 ou 3 années (exemple : activité en hausse de 4% attendu).

# La simulation doit tenir compte du découpage de l’année en 2 campagnes tarifaires, au 1er mars en faisant attention à toutes les informations de chaque année PMSI (tarifs GHS, tarifs EXH et EXB, coefficient prudentiel, tarifs des suppléments MCO, tarifs des forfaits Dialyse, IVG, etc..)
Pour simuler l’activité 2018 sur la base de l’activité 2017, on calculera donc les recettes T2A des séjours 2017 terminés avant le 1er mars 2017 avec les tarifs 2017 et les séjours 2017 terminés du 1er mars au 31 décembre 2017 avec les tarifs 2018.

# En pratique, on fera des simulations dédiées pour les activités non valorisées par les GHS : IVG, UCD en sus, DMI, hémodialyse en UDM, suppléments MCO, …

# Deuxième limite : un séjour de l’année N-1 ne sera pas forcément groupé dans le même GHM en année N et/ou n’aura pas la même valorisation T2A car, d’une année sur l’autre :
## évolutions des BB et BH
## évolution des CMA
## évolutions des listes de groupages en D- et en A- (actes classants). Voir le volume 2 du Manuel de groupage des GHM
## évolutions des listes d’actes ou des règles pour les calculs des suppléments MCO,
## UCD sortant ou entrant de la liste en sus,
## codes CIM-10 ou actes CCAM codés en N-1 et devenus interdits dans l’année en cours.
En pratique, pour tenir compte de toutes ces évolutions, il faut regrouper les séjours avec l’algorithme de groupage de l’année en cours.
Il se trouve qu’il y a peu d’évolutions en 2018 par rapport à 2017 et que l’on peut, en première approximation, s’affranchir de cette limite cette année, mais il s’agit de l’exception plus que de la règle.

# Troisième limite qualitative : la simulation fait l’hypothèse qu’il n’y aura pas d’évolutions des pratiques et de la qualité globale de codage d’une année sur l’autre, en relation avec le groupage de séjours en GHM. C’est une hypothèse là encore bien audacieuse.

Bonnes pratiques T2A Conseil :
# Les professionnels du DIM doivent, à minima, piloter les opérations et idéalement les réaliser de bout en bout,  avec la documentation des limites de telles simulations.
# Ces simulations peuvent être pertinentes sur des populations de séjours bien identifiées et cohérentes, rarement au niveau d’un établissement MCO.
# Les résultats sont indicatifs. Ce sont des aides au pilotage, avec une durée de vie limitée. Ainsi, l’analyse des recettes réelles en M6 de l’année en cours sera toujours plus pertinente pour prévoir les recettes T2A de l’année que la simulation MCO réalisée 2 mois avant sur l’année précédente.

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